Kırık Sonrası Rehabilitasyonu

KIRIK TEDAVİSİ

İLK YARDIM
Akut kırık oluştuğu anda, kırık bölgesinde tipik bulgular meydana gelir. Hastada şiddetli ağrıya bağlı şok tablosu da gelişebilir. Kırıktan şüphe edilen bir olguda yapılacak ilk iş, kırılan bölgeyi stabil hale getirdikten sonra hastayı radyolojik tetkik yapılabilecek en yakın sağlık merkezine ulaştırmaktır. Burdaki en önemli amaç, daha ileri bir yaralanmayı önlemektir. Politravmatize olgularda daha kapsamlı ilk yardım tedbirlerine ihtiyaç vardır. Solunum yolunun açık olmasına dikkat edilmelidir. Omurga kırığından şüphe edilen olgular herhangi bir medulla spinalis yaralanması ihtimaline karşı, hiç kımıldatılmadan bekletilmeli ve yoğun bakım birimlerine sevk edilmelidir.

kırık
kırık

ORTOPEDİK TEDAVİ
Radyolojik olarak kırık tespit edilen olgularda, ortopedi biriminde, kırılan kemik uçları karşı karşıya getirilerek redükte edilir. Basit iki parçalı kırıklara manuplasyonla, gerekirse anestezi altında kapalı redüksiyon uygulanır.Açık kırıklarda ve çok parçalı kırıklarda ise, cerrahi girişimle açık redüksiyon gerekir. Femur cisim kırıkları gibi, kas kütlesinin ve spazma bağlı deplasmanın fazla olduğu kırıklarda traksiyonla redüksiyon yöntemi tercih edilir. Birbirinden ayrılmış olan kemik uçlarının anatomik yapıya uygun olarak uçuca getirilmesinden sonra, fiksasyon yöntemlerinden biri kullanılarak, kırık immobilize edilir.
Ortopedide en sık kullanılan fiksasyon yöntemi geleneksel alçıdır. Alçı dışında askı, bandaj, plastik alçılar ve fonksiyonel cihazlar kullanılabilir. Fonksiyonel cihazların kullanımı, özellikle tibia, ulna, radius gibi uzun kemklerin kırıkları için popüler olarak kullanılmakta, erken dönemde mobilizasyona izin verdiği için kırık sonrası rehabilitasyonu kolaylaştırmaktadır. En önemli dezavantajı ise cihazların alçıya oranla pahalı olmasıdır. Açık ve komplike kırıklar genellikle açık cerrahi müdahale ile redükte edildikten sonra; plak-vida, intramedüller çivi veya tel gibi innternal fiksatörlerle yada ilizarov enstrumantasyonunda olduğu gibi eksternal fiksatörlerle fikse edilirler. Femur, tibia ve bazı cervikal omurga kırıklarında ise redüksiyonun sağlanması için traksiyona ihtiyaç vardır.

REHABİLİTASYON
Kırığın rehabilitasyonu, ortopedik tedavinin tüm evrelerini içeren geniş kapsamlı bir süreçtir. Kırığın meydana geldiği anda başlar, ortopedik tedavi yaklaşımları sırasında devam eder ve kişinin fonksiyonel yaşama tam olarak uyum sağlamasına kadar sürer.
Kırık rehabilitasyonu; kırığın tipi, yeri, hastanın yaşı ve uygulanmış olan tıbbi tedavi şekline göre planlanır. Bununla birlikte tüm vakalarda uyulması gereken temel prensipler vardır.
1.Anatomik düzende veya anatomik düzene çok yakın bir durumda kırık iyileşmesi sağlanmalıdır.
2.Kas zayıflıkları olabileceğinden, kasların kuvvetlendirilmesi kırık stabilizasyonunu engellemeyecek şekilde başlatılmalıdır.
3.Kırığın stabilizasyonu sağlandığında, hasarlanmış bölgenin mobilizasyonuna başlanmalıdır.
4.Kırığa komşu olan veya olmayan tüm eklemlerde aktif eklem hareketleri tam yada tama yakın sağlanmalıdır.
5.Kırığa komşu olan veya olmayan kas guruplarında normal kas kuvveti korunmalı yada kazanılmalıdır.
6.Kırık iyileşmesini hızlandırmak, ağrının kontrolü ve kas spazmını azaltmak amacıyla lokal modaliteler kullanılmalıdır.
7.Mobilizasyona en kısa zamanda başlanmalıdır.
8.Rehabilitasyonu ve fonksiyonları olumsuz etkileyecek komplikasyonlar önlenmelidir.
9.Kişi olabildiğince erken eski sosyo-ekonomik durumuna kavuşturulmalıdır.

LOKAL TERAPATİK UYGULAMALAR
1.Soğuk Uygulamalar:Kırığı veya cerrahi girişimi takiben ilk 48-72 saat içinde uygulanabilir. Soğuk vazokontrüksiyon yaparak kanamayı ve ödemi azaltır. Kompartmantal basınçları düşürerek hipoksik hasarı önler. Aneljezik etki yaratır.Sinir iletim hızını (perijeral reseptörlerin ateşleme hızlarını azaltır) doğrudan veya adele spazmını azaltarak dolaylı şekilde gerçekleştirir. Soğuk genellikle buz torbaları şeklinde her 2-3 saatte bir 20-30 dakika uygulanır. 2-3 saatte bir 0-30 derecelik buzlu suya daldırma ve sirküler hareketlerle 3-10 dakikalık buz masajı şeklinde de uygulanabilir.
Soğuk uygulama daha sonra, immobilize edilmiş eklemin mobilizasyonu aşamasında ağrı ve spazmı azaltmak için tekrarlanabilir. Sıcak uygulamalara göre daha az kullanılır. Soğuk allerjisinde, duyu bozukluğunda ve Reynaud Hastalığı gibi dolaşım problemlerinde kontraendikedir.
2.Sıcak Uygulamalar: İlk 48-72 saatten sonra fizyoterapist, deneyim ve tercihlerine göre sıcak uygulamalara geçebilir. Sıcak, kollojen elastisitesini ve lokal kan akımını arttırması, dokuların vizkozitesini ve eklem sertliğini azaltması gibi iyileşmeyi hızlandırıcı etkilerinden dolayı çok önemlidir.Ayrıca periferal ağrı reseptörlerinin ve kas iğciğinin ateşleme hızını da azaltır.
Sıcak uygulandığı anda metabolik hızı artırdığından yanlış uygulamalarda yanıklara ve bölgesel iskemiye sebep olabilir. Sıcak uygulamalar; yanık, anestetik, enfektif bölgelerde ayrıca sensorial ve dolaşım bozukluğu olan hastalarda konroendikedir. Kırık sonrası rehabilitasyonda çoğunlukla IR ve US kullanılır.
Yüzeysel sıcaklık ajanları; deriyi ve subcuten dokuları ıstımak için en sık HP ve sıcak lambalar (radyasyon sıcaklık) olarak kullanılır. Derin dokuları ısıtmaz, aneljezik etki yaratır. Aynı zamanda cilt ve skar dokunun rahat mobilize olmasını sağlar.Kaslara etkili olarak ulaşmaz.
Parafin deri ve derialtı dokuları ısıtır, uzun süreli daldırma ile de küçük eklemler ve kaslar ısınır. Daha çok üst ekstremite distal eklem yaralanmalarında kullanılır. Belirli ödem ve açık yaralarda kontraendikedir.
Derin sıcaklık ajanları (US); Kas eklem gibi derin dokuları ısıtmak için kullanılır. Kas kısalıklarında ve eklem limitasyonlarında US tercih edilir. US, kemik kas arası yüzeyleri ısıtır. Germe öncesi kullanım germenin etkisini artırır. Kemiklerin yüzeyselleştiği noktalarda ve metal implantlı bölgelerde kontraendikedir.
KDD: Subkuten dokuyu yüzeysel sıcaklıktan daha iyi ısıtır. Postfraktür kontraktürleri ve subkuten adezyonlarda endike olup metal implantlarda ve pacemaker kullananlarda konraendikedir.
MDD: Seçici olarak kası ısıtır.Kas kısalıklarında endike metal implantlarda kontraendikedir.
3.Hidroterapi :Özellikle alçı sonrası sertleşen eklemlerin mobilitasyonunda çok önemlidir. En çok uygulanan şekli girdap banyosu ve kelebek banyodur. Bu banyolar konvektif ısıtma , masaj ve hafif debritman işlevini yerine getirirler. Yara iyileşmesini stimüle eder, dolanımı ve alt ekstremite yük taşıma toleransını artırır. Yük taşıma derecesi su yüksekliği ayarlanarak artırılır.
4. Elektriksel Mobiliteler: Ağrı üzerinde olumlu etkisinden dolayı TENS ve diğer alçak frekanslı akımlar, kırık tedavisinin bütün aşamalarında kullanılabilir. Daha sonraki rehabilitasyon aşamalarında ise yine ağrıyı azaltarak hastanın egzersize daha fazla katılmasını sağlar.

Laser: Kollojen sentezini artırır. Ağrıyı hem akupunktura benzer şekilde hem de prostaglandin sentezini azaltarak kontrol eder. Ödemi azaltır, skar dokuyu yumuşatır, yara iyleşmesini ve sinir rejenerasyonunu hızlandırır. Akut ve kronik posttravmatik olgularda endikedir.
HVGS (Yüksek Voltajlı Galvanik Stimilasyon): Santral sinir sisteminde endorfinleri salgılatarak ağrıyı baskılar, kas spazmını azaltır, böylece eklem mobilizasyonunu artırır. İntermittant kas kontrasksiyonu ile kas pompasını taklit ederek venöz dönüşü arttırır, posttravmatik ödemi azaltır.
Magnetoterapi: Nonunion kırıkların iyileşmesinde magnetik stimülasyonun kullanımı yaygındır.Dokularda elektiriksel potansiyel değişiklikleri oluşturarak inflamasyon ağrı ve ödemi azaltır, protein sentezini arttırarak iyileşmeyi hızlandırır. Periferal kan akışını arttırır, kalsiyum iyon dengesinin yeniden düzenlenmesini sağlar ve enfeksiyona karşı koruma sağlar.
5.Sprey Ve Germe: Soğuk sprey uygulamasını takiben manuel germeyi içerir. Özellikle klavikular, scapular yada alt sırt kaslarında kırık iyileşmesinden sonra spazm varsa endikedir. Germe ile kası rahatlatmaya, ağrıyı azaltmaya ve normal eklem hareketini artırmaya çalışılır.

EGZERSİZ TEDAVİSİ
Egzersiz programının asıl hedefi, normal eklem hareketinin, kas kuvvetinin, performansın ve kırık öncesi dönemdeki enduransın restorasyonunu sağlamaktır. İmmobilizasyona bağlı atrofi ve her gün %5 ile haftada %8 arasında değişir. Bunun sonucunda hem yavaş kasılan (tip I) hemde hızlı kasılan (tip II) kas fibrillerinde atrofi görülür. Kuvvet kaybı hızlı kasılan kas fibrillerinin atrofisi sonucu oluşurken endurans kaybı yavaş kasılan fibrillerin atrofisi sonucu oluşur.
Egzersizler Boyunca Kullanılan Kas Kontraksiyon Tipleri
Kaslar düzgün hareketi sağlayabilmek için değişik tiplerde kasılırlar.
Konsentrik Kontraksiyon:Kas kasıldıkça kas fibrilleri kısalır,origo ve insertio birbirine yaklaşır.Eklem hareketi kazandırmada fonksiyon gören bir kasılma tipidir.
Eksentrik Kontraksiyon:Bu kontraksiyon tipi boyunca kas fibrilleri uzar ve origo insertio birbirinden uzaklaşır.Fonksiyonel olarak eklemin kontrollü yavaşlamasını sağlar.Konsentrik kontraksiyonlardan daha fazla kuvvet açığa çıkarabilir.Çünkü; kasın statik elemanları (nonkontraktil proteinler, tendonlar ve septum) dirençli bir yüklenmeye kavuşurlar. Örneğin; Çömelmede (squat) diz fleksiyonunu quadricepsin kontrol etmesi eksentrik kontraksiyona örnek olup bu sırada hamistringler de konsentrik olarak kasılırlar.Eksentrik kontraksiyonlar daha fazla güç açığa çıkardığı gibi daha fazla ısı da üretirler. Fakat myalji ve kas ödemi riski taşırlar.Bu nedenle kırık sahasında iyi bir stabilizasyon sağlandığında hastayı aktivitelere hazırlamak yada kas dengesini sağlamak için konsentrik kontraksiyonlarla kombine olarak verilmelidir.
İzometrik kontraksiyonlar:Bu kontrakraksiyonla kasın boyunda bir değişiklik olmayıp eklem hareketi açığa çıkmaz.Bu nedenle rehabilitasyonun ilk evrelerinden itibaren hem eklem stabilizasyonu hem de kas tonusunu korumak açısından önemlidir.

1.Normal Eklem Hareketleri: Kırık sonrası immobilizasyon gerekmeyen tüm eklemlere uygulanabilir. Hedef kırık öncesi normal eklem hareketlerinin tekrar kazanılmasıdır. En azından hastanın günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonlarını yapabileceği düzey hedeflenmelidir.
A.Pasif Normal Eklem Hareketleri: Kırık sonrası erken dönemde uygulanır.Amacı kontraktürleri önlemek ve eklem hareket açıklığını korumaktır. Bu egzersizlerde periartiküler kas dokusunda bir miktar aktif katılım meydana gelebilir. Hastada sensory feedback azalmışsa ve kırık stabilitesi etkilenecekse uygulanmaz.
Pasif normal eklem hareketi eklemde sürekli pasif hareket sağlaya CPM cihazı ile de uygulamak mümkündür. Açısı ve hızı ayarlanabilen bu cihazlar yaralanma sonrasında özellikle hyalin kıkırdağın tamirini arttırır. Özellikle cerrahi olarak stabilize edilen intraartiküler kırıklardan sonraki ilk hafta içinde kullanılır.
B.Aktif Yardımlı Normal Eklem Hareketleri: Bu egzersizlerde hem aktif kas hareketi vardır hem de periartiküler yapıların aşırı zorlanması engellenir. Hastada kas zayıflığı, ağrı ve korku nedeniyle hareket kısıtlanması var ise fizyoterapist yardımıyla yapılan hareketlerdir.Kemik iyileşmesi ve fiksasyon ile kırık sahasında stabilite başladığında bu egzersizler endikedir.

C.Aktif Normal Eklem Hareketi: Eklemde mümkün olan en geniş hareketi, hasta yardım almadan yapmaya çalışır.

2.Kuvvetlendirme Egzersizleri:Travmatik kırıklarda , sekonder olarak immobilizasyon veya refkex inhibisyon nedeniyle kırık çevresindeki kaslar zayıflar. Bu egzersiz programını uygularken kas kuvvetindeki gelişmeği takip etmek için belirli aralıklarla değerlendirme yapmak gerekir.
Normal kas gücünün sağlanması rehabilitasyon programında esastır. Bu egzersizler ile bir eklemdeki agonist-antagonist kas dengesi sağlanır ve motor ünitelerin koordinasyonu geliştirilir. Kas tendon ünitesinin kontraktil ve statik yapıları tarafından oluşturulan gerilimide artırır.

A.İzometrik Egzersizler:Eklemde hareket oluşturmadığı için kırık redüksiyonu sağlandıktan sonraki erken dönemden itibaren uygulanır. Örneğin; uzun bacak alçısındaki tibia-fibula kırığında izometrik quadriceps ve düz bacak kaldırma egzersizleri yaptırılır.

B.İzotonik Egzersizler: Orta ve geç dönem rehabilitasyon aşamalarında
Kas kuvvetini artırmak için kullanılır. İlerleyici dirençli egzersizler örnek verilebilr. Alçı varlığında kontraendikedir.

C.İzokinetik Egzersizler: Kırık stabilizasyonunun iyi olduğu geç dönemde özel cihazlar (CYBEX) yardımıyla uygulanır. Asıl amaç, hareket açıklığı boyunca değişen dirençlere karşı kasın kontraksiyon oluşturma yeteneğini sağlamaktır. Eklemin normal hareketi boyunca kası izometrik ve izotonik egzersizlerde olmadığı kadar optimum düzeyde kuvvetlendirir.
3.Germe Egzersizleri: İstenilen hareket açıklığına ulaşılmaması halinde germe egzersizleri uygulanmalıdır. Eklemdeki hareket kısıtlılığının yumuşak doku sertliğine bağlı olduğu durumlarda, hastada akut ağrı oluşturmadan yapılmalıdır. Germe yapıldığı sırada hastanın hissettiği rahatsızlık 15-20 dakika sonra geçmelidir. İstenilen sonucu elde etmek için, kaslar tamamen gevşemiş olmalıdırlar. Örneğin uzun bacak alçısıyla stabilizasyon sırasında uzun bir süre immobilize edilen tibia ve fiula kırıklarında, proksimal humerus kırklarında endikedir. Çok dikkatli uygulanmalıdır.
4.Mobilizasyon teknikleri: Eklem hareket açıklığının germe egzersizleriyle açılamadığı veya germe uygulamalarının çok ağrılı olduğu durumlarda, alternatif bir teknik olarak mobilizasyon egzersizleri kullanılabilir.Eklem mobilizasyonu, eklem hareketlerini fizyolojik sınırlarda küçük osilatuar veya kayma manipulasyonlarıyla açmaya çalışma esasına dayanır. Germe egzersizlerinde ise tek bir uzamış eklem gerilmesi sözkonusudur.
5.PNF:
A.Tekrarlanan kontraksiyonlar:
B.Tut gevşe aktif hareket:
C.Ritmik stabilizasyon:
6.Yüksek Performans Egzersizleri:

A.Kapalı Kinetik Halka Egzersizleri: Plyometrik egzersiz programı başlamadan önce uygulanır. Egzersiz sırasında hareket eden proksimal ve distal kısımların stabilizasyonunu gerektirir. Birçok kasın eşzamanlı olarak kuvvetlendirilmesi ve günlük yaşam aktivitelerinin birçoğunun kapalı kinetik halkada meydana geldiği düşünüldüğünde fonksiyonellik açısından önemlidir.

B.Açık Kinetik Halka Egzersizleri: Bu egzersizler sırasında distal kısımların fiksasyonu olmayıp kırık rehabilitasyonunda en çok kullanılan egzersizdir.

C.Plyometrik Egzersizler: Patlayıcı kuvvet gerektiren durumlarda iş gücünü arttırmak için yapılır. Bu tip egzersizler sırasında kaslar eksentrik olarak kasılırlar. En sık kullanılan türleri; atlama, sıçrama veya ağır cisimleri atma şelindedir. Kas kuvvetinin ve hastanın günlük yaşam aktivitelerindeki performansını arttırmak içn rehabilitasyonun geç dönemlerinde kullanılır.

D.Fonksiyonel Yada Göreve Özel Egzersizler: Bu egzersizler kas kuvvetini, performansı, kas fibril hipertrofisine ek olarak nöromüsküler koordinasyonu ve çevikliği arttırırlar. Örneğin; femur kırığından sonra merdiven tırmanma yada colles kırığında alçı alındıktan sonra topsıkma veya kapı kolunu çevirme gibi.

E.Kondüsyon Egzersizleri: Enduransı arttırırlar.Spesifik bir kırıktan sonraki defisitlerden ziyade tüm kardiyopulmuner fonksiyonu arttırmak için kullanılır. Bu egzersizler periferin oksijen kullanımını müsküler yeterliliği arttırır ve aerobik kas metabolizmasıyla sonuçlanır. Örneğin sabit bisiklete binmek…

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir